le fluconazole stérilise le LCR plus lentement que l’amphotéricine B ; Les cliniciens doivent être conscients de ces interactions, en particulier lors de l’utilisation de médicaments métabolisés par les enzymes hépatiques du cytochrome. En raison de la coïncidence fréquente de la tuberculose et de la méningite cryptococcique chez les patients atteints du sida en Afrique subsaharienne un tiers des patients de cette étude recevaient de la rifampicine en même temps que du fluconazole; La rifampicine augmente considérablement la clairance du fluconazole, de telle sorte que les taux sériques peuvent diminuer à un niveau inférieur à celui des CMI des espèces de Cryptococcus, ce qui entraîne probablement une augmentation de la clairance du fluconazole. concentrations de LCR inférieures Mondon et al ont démontré une hétérorésistance au sein d’une population d’isolats de C neoformans, certains avec des CMI très élevées au fluconazole, même en l’absence d’expérience antérieure avec le médicament chez un patient ayant une exposition in vivo continue au fluconazole et Dans de telles conditions, l’environnement idéal pour l’émergence de la résistance au fluconazole a été soutenu. C’est le même scénario clinique qui a existé. dans la population décrite dans le présent article par Bicanic et ses collègues Les résultats malheureux de la résistance au fluconazole documentée dans ce rapport étaient de mauvaises réponses ultérieures et un taux de mortalité élevé de>% en médiane de mois. Une autre observation importante de cette série était qu’au moins un tiers des rechutes symptomatiques étaient des cultures négatives et probablement une sous-estimation, car il est probable que certains des patients qui ont eu une rechute et des résultats positifs à la culture du LCR subissent également les conséquences d’une réponse immunologique accrue. Environ un tiers des patients traités d’abord Dans la présente étude, des données suffisantes sur les patients n’ont pas été obtenues pour déterminer adéquatement l’incidence d’IRIS, car seuls les patients avaient des charges virales et des numérations de cellules CD. déterminé au moment de la présentation pour rechute Comme cela a été démontré Outre la présence d’un résultat de culture négatif, les paramètres du LCR ne sont pas particulièrement utiles pour différencier les patients ayant une véritable rechute microbiologique de ceux qui développent IRIS. Les patients de cette étude ont présenté d’une manière caractéristique d’autres rapports. ont été vus tôt après le début du traitement antirétroviral, habituellement en quelques jours; ils avaient tous été antirétroviraux naïfs mais avaient répondu favorablement au traitement, et la plupart avaient besoin de ressources hospitalières supplémentaires pour traiter cette complication Quelle devrait donc être la norme de soins pour la méningite cryptococcique aiguë chez les patients atteints du SIDA dans les régions à ressources limitées? si l’amphotéricine B est disponible, les patients doivent recevoir un traitement d’induction pour tenter de stériliser l’état de CSIC Bicanic et al qui, après l’introduction de régimes contenant de l’amphotéricine B, n’a pas noté de résistance au fluconazole. Si les ressources ne suffisent pas à administrer l’amphotéricine B, des doses beaucoup plus élevées de fluconazole doivent être administrées. Les données murines et les données humaines limitées suggèrent qu’il y a de meilleures réponses microbiologiques et cliniques avec des doses plus élevées. réalisable que par le passé, car le coût du fluconazole est nettement inférieur maintenant que les versions génériques sont largement En outre, le large index thérapeutique avec ce médicament rend les doses élevées facilement tolérables. Des questions concernant le moment de l’introduction de la thérapie antirétrovirale active pour atténuer l’impact d’IRIS sont encore en suspens. Des études sont actuellement en cours pour résoudre ce problème critique lexingtonlaserspa.com. de l’immunosuppression profonde chez cette population de patients, le traitement antirétroviral doit être débuté lorsque les patients sont cliniquement stables à partir de leur cryptococcose aiguë et qu’ils présentent une réponse microbiologique satisfaisante. Les cliniciens doivent être familiarisés avec la présentation d’IRIS et posséder l’expertise adéquate pour gérer les pressions intracrâniennes élevées qui se produisent en effectuant des drainages lombaires répétés et en administrant judicieusement des corticostéroïdes jusqu’à ce que les pays en voie de développement puissent obtenir les ressources adéquates et l’expertise clinique nécessaire pour gérer la myriade de complications associées au stade avancé; patients atteints du SIDA, des situations telles que celles décrites par Bicanic et al continueront à se produire
Remerciements
Je remercie Dan Musher pour ses commentaires utiles. Conflits d’intérêts potentiels RJH siège au bureau des conférenciers de Pfizer