Contexte Plus des deux tiers des infections au VHC dans les pays occidentaux sont causées par l’injection de drogue, mais les données cliniques prospectives concernant le mode d’acquisition du VHC le plus courant sont rares, en partie parce que l’infection aiguë au VHC est généralement asymptomatique viagra générique. infection à VHC en phase aiguë, les utilisateurs de drogues injectables à anticorps anti-VHC ont été évalués prospectivement; Vingt des participants ayant eu une séroconversion ont eu un suivi à long terme avec un échantillonnage mensuel cohérent avant et après la séroconversion, ce qui a permis une étude détaillée. La première indication de l’infection par le VHC était la présence d’ARN du VHC dans le sérum. Le temps médian entre la virémie initiale et la séroconversion était de quelques jours, jours. Dans un cas, la virémie a été détectée quelques jours avant la séroconversion. aucun autre cas était l’ARN du VHC détecté & gt; jours avant la séroconversion Chez les sujets ayant une persistance virale, un taux stable d’ARN du VHC dans le sang a été noté chez certains sujets quelques jours après la détection initiale de la virémie, mais dans d’autres cas, il n’était pas apparent avant & gt; Une fois par an, les sujets ayant une clairance virale à long terme sont devenus indétectables dès le premier jour suivant la virémie initiale. Ces données soulignent l’importance du dépistage des dons de sang par acide nucléique pour prévenir la transmission du VHC et le suivi à long terme. déterminer s’il existe une persistance virale, du moins chez les utilisateurs de drogues injectables
L’Organisation mondiale de la santé estime qu’il y a des millions de personnes infectées par le virus de l’hépatite C dans le monde et environ un million de personnes sont infectées par le VHC aux États-Unis Dans la plupart des pays, et peut provoquer une cirrhose ou un cancer hépatocellulaire Aux États-Unis, il y a chaque année des décès liés au VHC, et on estime que la mortalité liée au VHC va doubler au cours de la prochaine décennie Plus des deux tiers Cependant, les données cliniques prospectives concernant le mode d’acquisition du VHC le plus courant sont rares, en partie parce que l’infection par le VHC en phase aiguë est habituellement asymptomatique. La plupart des études sur l’infection aiguë par le VHC ont étudié l’infection résultant du VHC. de la transfusion ou de l’exposition par piqûre d’aiguille chez les travailleurs de la santé Bien que ces études aient fourni des informations précieuses sur l’infection par le VHC en phase aiguë, elles peuvent être représentatif du mode d’acquisition le plus commun en raison de la taille différente de l’inoculum, ainsi que de l’âge et de l’état de santé sous-jacent des sujets. L’étude longitudinale des personnes à plus haut risque d’infection par le VHC offre également l’occasion d’examiner Cette dernière a été décrite chez des chimpanzés infectés expérimentalement avec de petits inoculums du VHC qui peuvent imiter ce qui se passe chez les utilisateurs de drogues injectables. Cependant, la fréquence avec laquelle cela se produit Nous avons déjà évalué la fréquence de la persistance virale et le profil temporel de la détection de l’ARN du VHC et des anticorps dans une cohorte communautaire d’UDI. Cependant, cette évaluation était une évaluation rétrospective décrivant les changements après la séroconversion, avec des rendez-vous de suivi. , tout au plus, semestriellement Effectuer une étude plus détaillée de la phase aiguë du VHC inf. Nous avons suivi de façon prospective les UDI à risque élevé qui étaient séronégatifs pour le VHC en utilisant un protocole conçu pour le suivi mensuel.
Matériaux et méthodes
Les participants à l’étude prospective sur la santé des UDI à Baltimore, MD, ont examiné l’incidence et les facteurs de risque de l’infection par le VHC, décrits ailleurs Les participants admissibles à l’étude étaient des anticorps anti-VHC négatifs, âgés de Utilisation de drogues injectables Les participants qui ont consenti à participer à une étude de phase aiguë de l’infection par le VHC ont obtenu des échantillons de sang pour isoler le sérum, le plasma et les cellules mononucléaires du sang périphérique dans un protocole conçu pour un suivi mensuel. Les protocoles d’étude ont été approuvés par les comités d’évaluation institutionnels des écoles de médecine et d’hygiène et de santé publique de Johns Hopkins. Les participants ont été inclus dans l’étude et% ont développé des anticorps anti-VHC, par ex. séroconversion, les taux d’anticorps anti-VHC et les résultats des tests de la fonction hépatique ont été étudiés plus en détail pour un sous- Les sujets qui ont présenté une séroconversion ont été évalués fréquemment au cours de la période précédant et suivant l’infection, et ont fait l’objet d’un suivi à long terme. Ces sujets ont été évalués à un total combiné de visites. Les patients ont été interviewés à chaque visite concernant le comportement d’usage de drogues. Un indice de risque associé à l’usage de drogues a été établi en intégrant l’auto-évaluation de la fréquence d’utilisation de drogues injectables. Le risque le plus élevé a été attribué aux personnes reconnaissant l’utilisation quotidienne d’injections avec partage d’attirail d’utilisation des médicaments. Protocole de test du VHC Les échantillons de sérum ou de plasma obtenus lors des visites de suivi mensuelles et conservés à – ° C ont été testés. présence d’anticorps spécifiques du VHC avec l’utilisation de l’Ortho ELISA, version ou version Ortho Clinical Diagnostics Specimens Les tests ont été effectués en utilisant des échantillons de sérum ou de plasma obtenus avant la séroconversion jusqu’à l’obtention d’un résultat négatif et en utilisant des échantillons prélevés sur séroconversion. obtenus après séroconversion pour évaluer le résultat de l’infection virale persistance vs la clairance avec l’utilisation du quantitatif et, si les niveaux étaient indétectables, des tests qualitatifs d’ARN du VHC qui sont décrits ci-dessous
Dosages de l’ARN du VHC
Roche Molecular Systems Le test Amplicor utilise la technologie RT-PCR pour détecter l’ARN du VHC Le fabricant signale une limite de détection de log IU / mL à la détection de & gt;% pour cette détection. La détection de l’ARN du VHC a également été réalisée chez Chiron Corporation Emeryville, Californie avec l’utilisation du test Procleix dHCV, qui utilise la technologie d’amplification médiée par transcription Chiron Ce test est également disponible en tant qu’essai qualitatif d’amplification médiée par la transcription Versant HCV. La sensibilité du test est exprimée en UI / mL à la détection de & gt;% Quantitative Pour déterminer les concentrations d’ARN du VHC dans le sérum, nous avons utilisé un test RT-PCR quantitatif Cobas Amplicor HCV Monitor, version ; Roche Molecular Systems Ce test a une limite inférieure de quantification du génotypage log IU / mLHCV Le génotype a été déterminé en effectuant une analyse phylogénétique sur des séquences de la région Core-E du VHC obtenues à partir du premier spécimen virémique. généré avec un long procédé RT-PCR amplicon qui a été décrit ailleurs Pour d’autres spécimens, le génotype a été déterminé par séquençage direct de produits RT-PCR de la même région Core-E décrite précédemment Les séquences ont été alignées avec ClustalX , ajusté à longueur égale en utilisant le logiciel BioEdit, version Le modèle analytique GTRIG avec les paramètres pinvar = et α = a été sélectionné en utilisant le critère AIC tel que implémenté dans ModelTest, version , et PAUP * Sinauer Associates Les arbres phylogénétiques ont été estimés algorithme de voisinage-joint implémenté dans PAUP *, et robustesse du clustering testé par boot-strapping Tests de biochimie Alanine transaminase ALT et tot La clairance du VHC a été définie comme la présence d’anticorps anti-VHC avec des niveaux d’ARN du VHC indétectables par le test qualitatif Cobas Amplicor dans des échantillons de sérum ou de plasma obtenus au cours de ⩾ visites consécutives ⩾ jours après la détection initiale de la virémie La persistance a été définie par la détection de l’ARN du VHC par le test Cobas Amplicor qualitatif ou quantitatif dans des échantillons sériques ou plasmatiques obtenus ⩾ jours après la virémie initiale.Analyse statistique Des méthodes statistiques descriptives ont été utilisées pour analyser les données. fait avec l’utilisation des tests exacts de Fisher ou for pour les variables catégoriques et avec l’utilisation de tests de somme de rangs non paramétriques pour les variables continues AP valeur de & lt; a été considéré comme statistiquement significatif. Le taux d’incidence du VHC a été calculé comme le nombre de nouvelles infections au VHC par personne-années de suivi, avec des IC% obtenus par une approximation normale de la distribution de Poisson.
Résultats
Participants
Malgré le counselling pour prévenir l’infection par le VHC,% des sujets ont séroconverti au cours de l’étude. Les participants ont fourni des années-personnes de suivi, résultant en un taux global d’incidence des séroconversions du VHC par année-personne% CI. La distribution ethnique de ceux qui ont séroconverti était% blanc,% noir et% autre Au moment de l’analyse, les sujets avaient un suivi suffisant, défini comme ⩾ échantillons disponibles ⩾ jours après la virémie initiale, pour déterminer le résultat de l’infection viral persistance ou clairance virale Dans ce sous-ensemble,% restaient virémiquement persistants,% des sujets ont éliminé la virémie, et% du sujet ont éliminé la virémie mais sont devenus virémiquement persistants après réinfection. Aucune différence significative n’a été détectée entre ceux qui ont éliminé la virémie et ceux ont été infectés de manière persistante pendant la durée du suivi, l’âge à la séroconversion, le sexe, la race ou le génotype. l’infection a été choisie pour l’étude détaillée, parce qu’ils ont eu des échantillons obtenus sur une base mensuelle cohérente pendant la période entourant la séroconversion du VHC La durée moyenne du suivi, l’âge moyen à la séroconversion, les génotypes, le sexe et la composition raciale. sous-ensemble sont présentés dans le tableau et ne diffèrent pas de ceux des sujets avec une évaluation moins fréquente au cours de la période entourant la séroconversion
Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients avec séroconversion qui ont eu des visites de suivi avant et après séroconversionTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients avec séroconversion qui ont eu des visites de suivi avant et après séroconversion
Temps d’infection et séroconversion
L’infection a été estimée à mi-chemin entre la dernière visite où le sujet était négatif à l’ARN du VHC et la première visite à laquelle le sujet était positif pour le VHC, et le développement de la réponse anticorps a été estimé à mi-chemin entre la dernière visite sans anticorps décelable et la première visite à laquelle l’anticorps était détectable Sur la base de ces estimations, le temps moyen entre l’infection et la séroconversion a été déterminé comme étant de plusieurs jours, – joursVirémie et biochimie hépatique Les taux d’ALT de référence étaient & lt; IU / L chez tous les sujets avant la détection de la virémie Lors de la première détection de la virémie, les taux d’ARN du VHC allaient de log IU / mL à log IU / mL Ceci représentait le pic de virémie pour% des sujets, et aucun sujet niveaux d’ARN du VHC ultérieurs & gt; Au moment de la détection initiale de la virémie, l’augmentation moyenne du taux d’ALT par rapport aux valeurs initiales était de 3 fois la valeur initiale, de référence jusqu’à la valeur initiale. Le virémie précédait l’élévation des ALAT et l’élévation totale des bilirubines. Les taux médians d’ALT au départ, à la virémie initiale et un mois après la première détection de l’ARN du VHC ont été, et IU / L, respectivement. Dans certains cas d’ARN du VHC persistants, les taux d’ALT ont diminué à moins de La figure montre les patrons de la virémie et des taux d’ALT au cours du temps chez les sujets représentatifs. Les sujets non représentés sur la figure avaient des schémas semblables à ceux du sujet, avaient un schéma semblable à celui du sujet, et a eu un modèle ressemblant à celui du sujet Les modèles de virémie ont varié considérablement entre les sujets Pour ceux avec la persistance virale figure A, le développement d’un l stable une valeur de l’ARN du VHC dans le sang, c’est-à-dire un point de virage souvent survenu quelques jours après la détection de la virémie, par exemple des sujets, et ne s’est pas produit chez certains sujets jusqu’à & gt; année après la virémie initiale par exemple, sujet Parmi les sujets avec la clairance virale figure B, le VHC est devenu indétectable de façon persistante dès les jours suivants et aussi tard que quelques jours après la virémie initiale.
Figure Vue largeDownload slideAnalyse des niveaux d’ARN du VHC triangles et alanine aminotransférase ALT carrés au fil du temps pour les sujets représentant tous les modèles observés chez les sujets étudiés Les triangles ouverts représentent les points temporels auxquels l’ARN du VHC n’a pas pu être détecté par dosage qualitatif l’ARN du VHC a été détecté mais non quantifiable Les triangles noirs représentent les niveaux d’ARN du VHC mesurés par dosage d’ARN quantitatif La ligne verticale pointillée représente le premier moment où des anticorps anti-VHC ont été détectés. Jour représente la date de la première détection d’ARN du VHC. de la virémie chez les sujets qui ont été infectés de façon persistante par le VHC B, profils de virémie représentant la clairance virale chez les sujets et clairance avec réinfection subséquente entraînant la persistance chez le sujet Figure Voir grandDownload slideAnalyse des triangles de niveaux d’ARN du VHC et des taux d’ALAT au cours du temps represen Les triangles ouverts représentent les points temporels auxquels l’ARN du VHC n’a pas pu être détecté par analyse qualitative Les triangles gris représentent les points temporels auxquels l’ARN du VHC a été détecté mais non quantifiable Les triangles noirs représentent les niveaux d’ARN du VHC mesurés par l’ARN quantitatif La ligne verticale en pointillé représente le premier moment où les anticorps anti-VHC ont été détectés. Jour représente la date de visite à laquelle l’ARN du VHC a été détecté pour la première fois A, profils de virémie chez les sujets infectés de façon persistante. Les sujets et, et, les périodes de virémie ont été séparées par des intervalles pendant lesquels l’ARN du VHC n’a pas pu être détecté. Pour évaluer la possibilité que la virémie après la période d’ARN du VHC indétectable représente une réinfection , la séquence de l’enveloppe a été examinée lors des visites immédiatement avant et après l’intervalle ARN-négatif Dans tous les sujets sauf sujet, les isolats se sont regroupés, indiquant une infection persistante. En l’espèce, l’isolat détecté quelques jours après le début de la virémie différait autant de ceux détectés dans les premiers jours de virémie que des isolats obtenus Après une interruption d’un mois sans médicament, le sujet a recommencé à consommer des drogues injectables quelques jours après le début de la deuxième virémie, ce qui favorise la réinfection. Dans certains cas, des séquences de différents sujets se sont regroupées, ce qui contamination par amplicon Cependant, la contamination a été exclue en prenant de nombreuses précautions et en trouvant des résultats cohérents à partir de plusieurs visites amplifiées et séquencées à des jours différents. Parmi les UDI de Baltimore, un lien épidémiologique n’est pas improbable
Figure Vue largeDownload slideAnalyse dialytique des séquences de nucléocapside et de région E du VHC obtenues à partir d’échantillons sériques ou plasmatiques au cours d’infections aiguës asymptomatiques Les séquences en caractères gras proviennent de cette étude, obtenues à partir du premier spécimen virémique. Les séquences de référence ont été obtenues à partir de GenBank et étiquetées avec sous-type, numéro d’accès GenBank, et isoler. Nom Les chiffres en gras au-dessus des branches internes indiquent le génotype à un chiffre et sous-type. Les arbres qui supportaient le nœud indiqué lors de l’analyse de la courroie de démarrage, quand le support était & gt;% Figure Vue largeDownload slideAnalyse chronologique des séquences core / E du VHC obtenues à partir d’échantillons sériques ou plasmatiques lors d’infections aiguës asymptomatiques Les séquences en gras proviennent de cette étude , obtenu à partir du premier spécimen virémique Les séquences de référence ont été obtenues à partir de GenBank et étiquetées avec le sous-type, le numéro d’enregistrement GenBank, et le nom de l’isolant. Les chiffres en gras au-dessus des branches internes indiquent le génotype à un chiffre. et sous-type Les nombres inférieurs aux branches internes indiquent la proportion d’arbres permutés qui ont supporté le noeud indiqué lors de l’analyse de la bande, lorsque le soutien était & gt;% Infection séronégative Pour traiter l’hypothèse qu’une infection précoce au VHC est caractérisée par une virémie intermittente de faible niveau précédant la Les séroconvertisseurs ont été testés pour la présence d’ARN du VHC avant la séroconversion. Des séroconvertisseurs, des échantillons, ont obtenu une moyenne de jours, – jours avant la séroconversion, ont été testés pour la présence d’ARN du VHC avec l’essai Procleix dHCV ou Cobas Amplicor test qualitatif pour le tableau des échantillons Les visites ont été sélectionnées en fonction des disponibilités l’ARN du VHC de la lité a été détecté chez le sujet sujet seulement & gt; jours avant la séroconversion L’ARN du VHC a été détecté par Procleix dHCV mais pas le test qualitatif Cobas Amplicor dans un échantillon de sérum prélevé quelques jours avant la séroconversion L’ARN du VHC n’a pas été détecté dans les échantillons sériques prélevés chez le même sujet, ou jours avant la séroconversion
Tableau View largeTélécharger slideQualitative virus de l’hépatite C VHC Résultats de tests d’ARN avant la séroconversion VHC chez les patients atteints d’une infection aiguë au VHCTable View largeTélécharger slideQualitative virus de l’hépatite C VHC ARN résultats avant séroconversion VHC chez les patients atteints d’infection aiguë au VHC Le taux d’ARN du VHC a également été évalué points de temps pour les UDI ayant des pratiques à risque élevé qui n’ont pas subi de séroconversion Cinquante échantillons obtenus pendant des périodes à risque élevé et échantillons obtenus pendant des périodes à faible risque ont été testés pour l’ARN du VHC avec le test Procleix dHCV. le fait que des échantillons ont été obtenus pendant les périodes d’utilisation quotidienne de drogues injectables et de partage d’accessoires liés à l’usage de drogues, aucun ARN du VHC n’a été détecté dans aucun des échantillons testés
Discussion
Nous avons détecté l’ARN du VHC avec l’essai Procleix dHCV avant les phases de montée en charge et de plateau précitées de la virémie qui précèdent la séroconversion chez un patient avec séroconversion à un moment donné. Une étude complémentaire est nécessaire pour déterminer si l’ARN du VHC serait détecté plus souvent avec des prélèvements plus fréquents dans les semaines précédant la phase de montée en charge, comme dans l’étude de Busch et coll. Nous n’avons pas pu détecter l’ARN du VHC dans un sous-groupe de notre cohorte qui n’a jamais séroconverti partage de l’attirail de consommation de drogue chez certains de ces sujets Étant donné le petit nombre d’échantillons testés, l’absence de détection de l’ARN du VHC n’exclut pas la possibilité d’une faible exposition à la virémie, mais suggère qu’elle est peu fréquente. expériences dans lesquelles les chimpanzés ont été exposés séquentiellement à des doses croissantes de VHC, des doses infectieuses du VHC aussi faibles que des virions d ‘ARN ont induit des réponses immunitaires cellulaires détectables virémie persistante ou séroconversion persistante Un chimpanzé a développé des réponses immunitaires cellulaires au VHC sans avoir jamais détecté de taux d’ARN du VHC Des études impliquant des humains ont également démontré qu’une faible exposition au VHC peut induire et / ou amplifier les réponses des lymphocytes T spécifiques du VHC dans le VHC. La détection des réponses cellulaires chez certaines personnes séronégatives exposées au VHC suggère qu’une virémie intermittente inférieure à la limite de détection des tests d’ARN du VHC disponibles peut stimuler les réponses immunitaires cellulaires spécifiques du VHC sans induire production d’anticorps Des expériences supplémentaires comparant les réponses cellulaires des UDI dans notre cohorte avant et après l’initiation des pratiques d’injection à haut risque pourraient confirmer l’exposition sans séroconversion ou virémie détectable dans cette population. La présence de réponses immunitaires cellulaires en l’absence d’anticorps spécifiques du VHC détectables la virémie soutiendrait cette exposition au VHC avec La nature prospective de cette étude a permis de comparer les résultats des tests de la fonction hépatique avant et après l’infection par le VHC. Les taux de bilirubine sérique ont augmenté de – par rapport à la ligne de base dans tous les cas sauf le% De même, le niveau d’ALT maximal moyen chez les patients ayant un taux initial d’ALAT était de IU / L. Ce pic était supérieur à la limite supérieure de la normale du laboratoire clinique, mais il représentait une moyenne Augmentation du nombre de sujets de référence Aucun des sujets ayant contracté l’infection par le VHC dans cette étude n’a présenté de jaunisse ou développé des symptômes qui ont amené le sujet à consulter un médecin, ce qui concorde avec la littérature existante montrant que l’infection aiguë au VHC est habituellement asymptomatique La corrélation clinique et pathophysiologique des élévations du taux d’ALT dans l’infection par le VHC n’est pas comprise dans cette étude de Le niveau d’élévation du taux d’ALT était très variable selon les individus et n’était pas expliqué par le taux d’ARN du VHC, le résultat de l’infection, le génotype du VHC ou le sexe ou la race du sujet. Une variation substantielle des taux d’ALT chez les personnes et chez une personne donnée, malgré des taux d’ARN du VHC assez stables dans le sang Cette virémie précède souvent l’élévation du taux d’ALT, l’hypothèse que le VHC n’est pas un virus hépatotoxique. Les effets secondaires ultérieurs, tels que la réponse immunitaire, sont responsables Il est également intéressant de noter que chez certains sujets qui semblaient avoir donné des échantillons très proches du moment de l’infection, une légère augmentation initiale du taux d’ALT a précédé le pic. exclure la possibilité que ces niveaux étaient simplement la pente ascendante d’une seule phase Cependant, il est également possible que ces niveaux reflètent les stades de l’infection par le VHC: les réponses immunitaires innées à i Expansion nitiale dans le foie suivie de réponses immunitaires adaptativesIl est important de noter que ces hausses précoces du taux d’ALT précédant la séroconversion – et dans certains cas, les augmentations durant la phase aiguë après séroconversion – n’auraient pas été observées sans test préalable des niveaux de base, parce que les résultats étaient toujours dans la fourchette normale rapportée par le laboratoire L’infection aurait été manquée si l’ALT seul avait été employé Cette découverte contribue à la littérature croissante qui remet en question la pertinence clinique de ce qui est rapporté comme normal par les laboratoires cliniques. une incidence alarmante de l’infection par le VHC parmi ces jeunes UDI malgré les efforts continus pour réduire les pratiques à risque Cette constatation souligne l’importance des efforts novateurs pour réduire les influences sociétales et individuelles qui contribuent à la consommation de drogues illicites et l’importance des efforts continus pour développer des vaccins. l’hépatite C chronique dans ce po pulation
Remerciements
Soutien financier Subventions du US Public Health Service U CCU, DA et U AIPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: aucun conflit